Синдром раздраженного кишечника (CРК) – рецидивирующее функциональное расстройство ЖКТ, диагноз которого остается исключительно клиническим. В статье подробно рассмотрены Римские критерии IV, которые были опубликованы в 2016 г. и имеют ряд принципиально важных отличий от предыдущей редакции. В этиопатогенезе СРК ключевую роль играют социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, психологические аспекты, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики ЖКТ, изменения в нейроэндокринной системе, low-grade воспаление, концепция постинфекционного СРК, дисбаланс микробиоты и, наконец, различные факторы питания. Многокомпонентность причин и механизмов формирования СРК имеется и при других функциональных заболеваниях ЖКТ, что может привести к перекресту функциональной патологии у одного и того же больного. Вследствие этого лечение больных СРК остается очень сложной задачей, а рецидивирование заболевания зависит от состояния психоэмоциональной сферы, наличия в большинстве случаев коморбидности и синдрома «перекреста». Применение препарата Иберогаст® значительно улучшает качество жизни пациентов с СРК, существенно влияя на болевой абдоминальный синдром и уменьшая его. Накопленный опыт применения препарата Иберогаст® в лечении СРК позволил включить его в новейшие российские клинические рекомендации «Синдром раздраженного кишечника».
Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, Иберогаст®, Римские критерии IV, функциональные заболевания ЖКТ.
Для цитирования: Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Римские критерии IV // РМЖ. 2017. №10. С. 718-722
Algorithm for managing patients with irritable bowel syndrome. Roman criteria IV
Maev Maev I.V. 1 , Cheryomushkin S.V. 1 , 2 , Kucheryavy Yu.A. 1 , Cheryomushkina N.V. 1
1 Moscow State Medical Stomatological University named after А.I. Evdokimov
2 Central Clinical Hospital of Russian Railways named after N.A. Semashko
Irritable Bowel Syndrome (IBS) is a recurrent functional disorder of the gastrointestinal tract, the diagnosis of which remains exclusively clinical. The article thoroughly examines the Roman criteria IV, which were published in 2016 and included a number of fundamentally important differences from the previous version. In the etiopathogenesis of IBS the main role is played by socioeconomic status, genetic predisposition, psychological aspects, visceral hypersensitivity, gastrointestinal motility disorders (GMD), changes in the neuroendocrine system, low-grade inflammation, the concept of post-infection IBS, the imbalance of the microbiota, and, finally, various nutritional factors. The multicomponent nature of the causes and mechanisms of IBS formation play a role also in other functional diseases of the digestive tract, which can lead to a cross-functional pathology in the same patient. As a consequence, the treatment of IBS patients remains a very difficult task, and relapse of the disease depends on the state of the psychoemotional sphere, the presence of comorbidity and the "cross" syndrome. The use of Iberogast ® significantly improved the quality of life of patients with IBS and significantly affected the pain abdominal syndrome, reducing it. The accumulated experience of using Iberogast in the treatment of IBS made it possible to include it in the latest Russian clinical guidelines "Irritable Bowel Syndrome."
Key words:
irritable bowel syndrome, Iberogast®, Roman criteria IV, functional gastrointestinal diseases.
For citation
: Maev I.V., Cheryomushkin S.V., Kucheryavy Yu.A., Cheryomushkina N.V. Algorithm for managing patients with irritable bowel syndrome. Roman criteria IV // RMJ. 2017. № 10. P. 718–722.
В статье подробно рассмотрены Римские критерии IV и приведен алгоритм ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника
Литература
1. Lacy B.E., Mearin F., Chang L.et al. Bowel Disorders // Gastroenterology. 2016. Vol. 150. P. 1393–1407.
2. Lovell R.M., Ford A.C. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2012. Vol. 10. P. 712–721.
3. Ford A.C., Forman D., Bailey A.G. et al. Irritable bowel syndrome: a 10-yr natural history of symptoms and factors that influence consultation behavior // Am J Gastroenterol. 2008. Vol. 103. P. 1229–1239.
4. Halder S.L., Locke G.R. 3rd, Schleck C.D. et al. Natural history of functional gastrointestinal disorders: a 12-year longitudinal population-based study // Gastroenterology. 2007. Vol. 133. P. 799–807.
5. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV. О роли висцеральной гиперчувствительности и способах ее коррекции. Методическое пособие. М., 2016. 64 с. .
6. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV // Consilium Medicum. 2016. Т. 18. № 8. С. 79–85 .
7. Ford A.C. et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia // Clin Gastroenterol Hepatol. 2010. Vol. 8(5). P. 401–409.
8. Kim H.G. et al. G-Protein Beta3 Subunit C825T Polymorphism in Patients With Overlap Syndrome of Functional Dyspepsia and Irritable Bowel Syndrome // J Neurogastroenterol Motil. 2012. Vol. 18(2). P. 205–210.
9. Palsson O., Heymen S., Whitehead W.E. Abdominal pain versus abdominal discomfort: implications for diagnostic assessment of irritable bowel syndrome (IBS) // United Eur Gastroenterol J. 2014. Vol. 2. P. 405.
10. O"Donnell L.J.D., Virjee J., Heaton K.W. Detection of pseudodiarrhoea by simple clinical assessment of intestinal transit rate // Br Med J. 1990. Vol. 300. P. 439–440.
11. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника. Методическое пособие для врачей. М., 2013. 80 c. .
12. Flik C.E., Bakker L., Laan W. et al. Systematic review: The placebo effect of psychological interventions in the treatment of irritable bowel syndrome // World J Gastroenterol. 2017. Vol. 23(12). P. 2223–2233.
13. Charlesworth J.E.G., Petkovic G., Kelley J.M. et al. Effects of placebos without deception compared with no treatment: a systematic review and meta-analysis // J Evid Based Med. 2017 Apr 27. doi: 10.1111/jebm.12251.
14. Ruepert L., Quartero A.O., de Wit N.J. et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome // Cochrane Database Syst Rev. 2011. Vol. 10(8)/ P. CD003460. doi: 10.1002/14651858.CD003460.pub3.
15. Маев И.В., Черемушкин С.В., Кучерявый Ю.А., Черемушкина Н.В., Баркова Т.В. Многоцелевая терапия синдрома раздраженного кишечника: современный взгляд на решение проблемы // Фарматека. 2015. № 10 (303). С. 20–25 .
16. Rösch W., Vinson B., Sassin I. A randomised clinical trial comparing the efficacy of a herbal preparation STW 5 with the prokinetic drug cisapride in patients with dysmotility type of functional dyspepsia // Z Gastroenterol. 2002. Vol. 40. P. 401–408.
17. Simmen U., Kelber O., Okpanyi S.N. et al. Binding of STW 5 (Iberogast) and its components to intestinal 5-HT, muscarinic M3, and opioid receptors // Phytomedicine. 2006. Vol. 13(5). P. 51–55.
18. Madisch A., Holtmann G., Plein K., Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial // Aliment Pharmacol Ther. 2004. Vol. 19. P. 271–279.
19. Brandt L.J., Chey W.D., Foxx-Orenstein A.E. et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104(1). P. 1–35.
20. Liu J.P., Yang M., Liu Y. et al. Herbal medicines for treatment of irritable bowel syndrome // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. Issue 1. Art. No.: CD004116. doi: 10.1002/14651858.CD004116.pub2.
21. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. Резолюция экспертного совета «Как улучшить результаты лечения больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника»? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2016. Т. 26. № 2. С. 101–104 .
Всероссийские проверочные работы – это комплексный проект в области оценки качества образования, направленный на развитие единого образовательного пространства в Российской Федерации, мониторинг введения Федеральных государственных образовательных стандартов (ФГОС), формирование единых ориентиров в оценке результатов обучения, единых стандартизированных подходов к оцениванию образовательных достижений обучающихся.
Указанные цели достигаются за счет проведения ВПР в единое время по единым комплектам заданий, а также за счет использования единых для всей страны критериев оценивания.
ВПР проверяются учителями школы, именно им и нужны критерии оценивания. С вариантами в школу приходят и ответы к вариантам, в демоверсиях также приведены критерии оценивания и рекомендации по выставлению оценок (выставлять отметки по ВПР не рекомендуется)
Критерии оценивания ВПР для 4 класса 2017 год
| Математика | Вариант | Критерии оценивания |
| демоверсия | оценивание (ответы) | |
| Вариант 13 | оценивание (критерии) | |
| Вариант 16 | критерии оценивания | |
| Русский язык | образец | критерии (смотри в образце) |
| вариант 8 часть 2 | оценивание | |
| вариант 8, 17 диктант часть 1 | критерии | |
| Окружающий мир | демоверсия | оценивание (смотри в демоверсии) |
| вариант 12 | ответы |
Выставлять отметки учащимся за выполнение ВПР школам не рекомендуется. По результатам ВПР не принимаются никакие обязательные решения, важные для определения дальнейшей судьбы или образовательной траектории школьника. Эти результаты не влияют на получение аттестата и на перевод в следующий класс.
Для обучающихся и их родителей ВПР будут полезны с точки зрения определения уровня их подготовки, выявления проблемных зон, планирования индивидуальной образовательной траектории обучающегося.
Важной и интересной для родителей может оказаться информация о результатах выполнения ВПР в целом по школе, в которой учится их ребенок. Такая информация весьма актуальна, поскольку ВПР проводятся по единым заданиям и оцениваются по единым для всей страны критериям, что позволяет увидеть результаты школы на фоне общей картины по стране. Однако для такого сравнения важно, чтобы полученные результаты были объективными, то есть соответствовали реальному положению дел.
Для школы ВПР может быть инструментом самодиагностики, основой для проведения регулярной методической работы.
А.А. Шептулин, А.А. Курбатова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
New Rome-IV criteria of the functional dyspepsia (review)
A.A. Sheptulin, A.A. Kurbatova
Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university», Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, the Russian Federation
Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Контактная информация: arkalshep(а)gmail.com; 119991, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1Sheptulin Arkady A. - MD, PhD, professor, Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university». Contact information: arkalshep(а)gmail.com; 119991, Moscow, Pogodinskaya str., 1, bld. 1
Курбатова Анастасия Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
Kurbatova Anastasia A. - MD, assistant-professor, Chair of internal diseases propedeutics, medical faculty, State educational government-financed institution of higher professional education «Sechenov First Moscow state medical university»
Цель обзора. Провести анализ изменений, внесенных в Римские критерии функциональной диспепсии (ФД) IV пересмотра по сравнению с предшествующими критериями.С 22 по 24 мая 2016 г. в Сан Диего проходила очередная Американская неделя гастроэнтерологии. Одним из главных событий этого крупного научного форума стало представление новых Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, которые теперь рекомендовано именовать расстройствами взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом (disorders of gut-brain interaction) . Новые Римские критерии данных расстройств заслуживают самой тщательной оценки. В предлагаемом обзоре будет дан анализ Римских критериев IV пересмотра, касающихся функциональной диспепсии (ФД). Они были представлены в устных докладах Американской гастроэнтерологической недели и опубликованы в специальном выпуске журнала «Gastroenterology» .Основные положения. Определение ФД и ее основных вариантов - постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) и синдрома боли в эпигастрии (СБЭ) в новых критериях не претерпело больших изменений по сравнению с предыдущими. Показано частое сочетание ПДС и СБЭ между собой, с такими симптомами, как тошнота и отрыжка, и рядом других заболеваний: гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом раздраженного кишечника. Диагноз ФД, по-прежнему, рекомендовано ставить, ориентируясь на соответствие жалоб больного Римским критериям и отсутствие симптомов тревоги. Основное место в лечении ПДС занимают прокинетики, в терапии СБЭ - антисекреторные препараты.
Заключение. Римские критерии ФД IV пересмотра имеют определенные преимущества по сравнению с предыдущими критериями, но в то же время сохраняют существенные недостатки.
Ключевые слова: Римские критерии IV пересмотра, функциональная диспепсия, дефиниция, патофизиология, диагностика, лечение.
Aim of review. To analyze the changes in the IV revision of Rome criteria of the functional dyspepsia (FD) in comparison to existing criteria.
Key points. The definition of FD and its main variants - postprandial distress syndrome (PDS) and epigastric pain syndrome (EPS) in new criteria did not undergo major changes in comparison to previous edition. Frequent combination of PDS and EPS both with each other, with such symptoms as nausea and belching and some other diseases as gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome was demonstrated. It is, still, recommended to make the diagnosis of FD, being guided both by compliance of patients symptoms to Rome criteria and the absence of alarm symptoms. The major place in the treatment of PDS is occupied by prokinetics, in EPS treatment - by antisecretory medications.
Conclusion. The fourth revision of Rome criteria of FD have certain advantages in comparison to the previous criteria, but at the same time preserve essential shortcomings.
Key words: Rome-IV criteria, functional dyspepsia, definition, pathophysiology, diagnosis, treatment.
Как известно, Римские критерии III (2006) предусматривали разделение синдрома диспепсии на два варианта: органическую (при язвенной болезни, опухолях желудка и т.д.) и функциональную, что можно было считать вполне логичным . В Римских критериях IV термин «органическая» заменен прилагательным «вторичная». Этот термин менее удачный, поскольку его напрашивающийся антипод («первичная») в новых критериях отсутствует. ФД страдает, по разным данным, 10-30% всего населения (чаще женщины) .
Перечень симптомов, входящих в определение ФД (чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение, боли и чувство жжения в эпигастрии) с обязательным указанием на отсутствие признаков органических заболеваний, необходимая продолжительность расстройств (последние 3 месяца при общей продолжительности 6 месяцев), основные клинические варианты ФД - постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и синдром боли в эпигастрии (СБЭ) - остались в новой редакции такими же, как в Римских критериях III пересмотра. Но если в прежних критериях эпитет «причиняющее беспокойство» (bothersome) касался только чувства переполнения в подложечной области, то в новых критериях он уже отнесен ко всем жалобам.
Частота возникновения симптомов, входящих в СБЭ (боль и чувство жжения в эпигастрии), необходимая для постановки данного диагноза, в новых критериях осталась прежней («по меньшей мере, 1 раз в неделю»), а прежняя частота возникновения симптомов, входящих в ПДС (чувство переполнения в подложечной области и раннее насыщение), требуемая для установления этого диагноза, обозначавшаяся прежде как «несколько раз в неделю», заменена на «более 3 раз в неделю».
При характеристике ФД в новых Римских критериях сделано уточнение, согласно которому симптомы ПДС всегда возникают после приема пищи, тогда как при СБЭ боли и чувство жжения в подложечной области могут появляться после еды, исчезать после приема пищи или отмечаться натощак. Подчеркнуто, что такие признаки, как персистирующая рвота, исчезновение клинических симптомов после опорожнения кишечника, боли в правом подреберье, не свойственны ФД.
Существенным следует считать и дополнение о том, что у больных ФД нередко наблюдаются такие симптомы, как изжога, отрыжка, тошнота, ощущение вздутия в эпигастрии. Раньше в соответствии с прежними Римскими критериями III пересмотра при выявлении, например, у больных с ПДС тошноты и отрыжки нужно было выстраивать следующие нагромождения: «Синдром функциональной диспепсии: постпрандиальный дистресс-синдром. Синдром неспецифической чрезмерной отрыжки. Синдром хронической идиопатической тошноты». Теперь же, согласно новым Римским критериям, врач вправе рассматривать тошноту и отрыжку как «возможные дополнительные признаки» (possible adjunctive features) ФД.
Важным для практикующего врача служит и указание на то, что разные варианты ФД (ПДС и СБЭ) могут сочетаться друг с другом, а также с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и синдромом раздраженного кишечника (СРК).
Патогенез ФД, как подчеркивается в новых Римских критериях, является комплексным и включает ряд патофизиологических факторов.
К ним прежде всего относится нарушение эвакуаторной функции желудка (замедленное опорожнение у 25-35% больных и ускоренное менее чем у 5% пациентов с ФД). Выраженное замедление опорожнения, сопровождающееся рвотой и потерей аппетита, характерно уже для гастропареза.
Расстройства аккомодации желудка (способности фундального отдела расслабляться после приема пищи) наблюдаются примерно у 1/3 пациентов с ФД (чаще при ее постинфекционном варианте).
У больных ФД часто выявляется гиперчувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению, а также по отношению к соляной кислоте и липидам.
В Римских критериях IV приводится и ряд новых патофизиологических факторов, которые отсутствовали в прежних критериях: перенесенные инфекции, воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки низкой степени активности, повышение ее проницаемости и увеличение содержания эозинофилов в указанной зоне (дуоденальная эозинофилия).
Известный специалист в области ФД N.J. Talley, выступая на Американской гастроэнтерологической неделе с проблемным докладом по рассматриваемой теме, примерно половину отведенного времени посвятил дуоденальной эозинофилии, назвав ее «новым заболеванием» и отметив, что с ней связаны 40% случаев ПДС и повышение риска последующего присоединения ГЭРБ . Тем не менее, механизмы возникновения дуоденальной эозинофилии при ФД в его докладе остались не затронутыми, и не была объяснена выявленная автором способность ингибиторов протонной помпы (ИПП) снижать содержание эозинофилов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.
Новым следует считать появление в числе лекарственных средств, рекомендуемых в Римских критериях IV для лечения ФД, препарата STW-5 (Иберогаст ®). Это комбинированный растительный препарат, полученный путем спиртовой экстракции из 9 лекарственных трав. В его состав входят иберийка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная , тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная , чистотел большой , солодка голая.
Интерес к указанному препарату в Германии возник в рамках концепции многоцелевой или мультитаргетной (multi-target) терапии, предполагающей вместо назначения нескольких средств, влияющих на отдельные звенья патогенеза данного заболевания, применение одного препарата, одновременно воздействующего на несколько звеньев .
Иберогаст® нормализует аккомодацию фундального отдела желудка, улучшает эвакуацию желудочного содержимого, уменьшает висцеральную гиперчувствительность, снижает секрецию соляной кислоты, оказывает гастропротективный эффект, улучшая желудочное слизеобразование. Проведенные клинические исследования и выполненные на основе их результатов мета-анализы свидетельствовали о высокой эффективности препарата у больных с ФД (особенно с ПДС) и его хорошей переносимости . Целесообразность применения Иберогаста® определяется и частым сочетанием ФД с СРК, при котором его назначение нормализует также моторику кишечника и уменьшает выраженность болевых ощущений .
Возможности использования психотропных средств, часто назначаемых при лечении ФД в качестве препаратов второй линии, оцениваются в новых Римских критериях достаточно сдержанно. Несмотря на указание о их более высокой эффективности по сравнению с плацебо, отмечается, что большинство исследований включали малое число пациентов и были не очень высокого качества. Недавно опубликованные результаты крупного многоцентрового исследования, в котором принимали участие известные специалисты по лечению ФД (в том числе разработчики новых Римских критериев), показали, что амитриптилин в небольших дозах несколько более эффективен при лечении СБЭ по сравнению с плацебо, тогда как ингибитор обратного захвата серотонина эсциталопрам не влияет на опорожнение желудка и не дает эффекта ни при ПДС, ни при СБЭ.
Психотерапевтические методы, применяемые обычно у больных, резистентных к другим способам лечения, хотя и оказались результативными в контролируемых исследованиях, также не были доказательными из-за малого числа наблюдений и низкой сопоставимости групп.
Отмечается также, что выявленные у ряда больных ФД воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с повышением содержания в ней эозинофилов делают целесообразным изучение возможности применения у этих пациентов препарата монтелукаст - антагониста cysLT-рецепторов, стабилизирующих мембраны эозинофилов.
Таким образом, завершая анализ новых Римских критериев ФД IV пересмотра можно согласиться с их авторами, которые подчеркнули незначительный характер изменений (only minor changes) no сравнению с предшествующими критериями. Важными в практическом плане нужно считать положение о частом сочетании различных вариантов ФД с тошнотой, отрыжкой, а также с ГЭРБ и СРК. Здесь следовало бы сконцентрировать внимание на тактике лечения сочетанных форм функциональных расстройств, выборе препаратов, эффективных в отношении каждого из сочетающихся заболеваний.
Серьезным недостатком новых критериев (как и предыдущих) остается рекомендация ставить диагноз ФД, ориентируясь главным образом на соответствие симптомов, имеющихся у больного, представленным критериям и на наличие «симптомов тревоги». Отказ от проведения гастродуоденоскопии и ультразвукового исследования органов брюшной полости неминуемо приведет к росту числа диагностических ошибок, учитывая неспецифичность симптомов рассматриваемого заболевания. Поэтому представленные рекомендации в этой части нужно оценивать очень критично.
С писок литературы/References
- Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Лапина Т.Л. и др. Диагностика и лечение функциональной диспепсии. Методические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации для врачей. М., 2011. 28 с.
- Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV - Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150(6): 1257-61.
- Holtmann C, Nandurkar S., Talley N.J., et al. Herbal medicine for the treatment of functional dyspepsia: a systematic review of the literature and meta-analysis. Gastroenterology 2007; suppl. 2. Abstract W1204.
- Houghton L.A., Heitkemper M., Crowell M.D., et al. Age, gender and women"s health and patient. Gastroenterology 2016; 150(6): 1332-43.
- Madisch A., Holtmann G., Plein K., Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:271-9.
- Ottilinger B., Storr M., Malfertheiner P., Allescher H.-D. STW 5 (Iberogast®) - a safe and effective standart in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Wien Med Wochenschr 2013; 163:65-72.
- Stanghellini V., Chan F.C.L., Hasler W.L., et al. Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2016; 150(6):1380-92.
- Sugano K., Tack J., Kuipers E.J., et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015; 64:133-67.
- Tack J., Talley N.J., Camilleri M., et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130:1466-79.
- Talley N.J. Dyspepsia: How to sort out the mess? Dig Dis Week, San Diego, 2016. Oral presentation.
- Talley N.J. Functional ghastroduodenal disorders // AGA Institute-Rome Foundation lectureship: the launching of Rome IV: what"s new and why? Dig Dis Week, San Diego, 2016. Oral presentation.
- Talley N.J., Locke G.R., Saito Y.A., et al. Effect of amitriptyline and escitalopram on functional dyspepsia: a multicenter, randomized controlled study. Gastroenterology 2015; 149:340-9.
Пунктуация документа сохранена.
| № | Критерии оценивания ответа на задание С1 | Баллы |
I |
||
К1 |
Формулировка проблем исходного текста |
|
| Экзаменуемый (в той или иной форме в любой из частей сочинения) верно сформулировал одну из проблем исходного текста.
Фактических ошибок, связанных с пониманием и формулировкой проблемы, нет |
1 | |
| Экзаменуемый не смог верно сформулировать ни одну из проблем исходного текста. |
0 | |
К2 |
Комментарий к сформулированной проблеме исходного текста |
|
|
Сформулированная экзаменуемым проблема прокомментирована с опорой на исходный текст. Экзаменуемый привёл не менее 2 примеров из прочитанного текста, важных для понимания проблемы. |
3 | |
|
Сформулированная экзаменуемым проблема прокомментирована с опорой на исходный текст. Экзаменуемый привёл 1 пример из прочитанного текста, важный для понимания проблемы. |
2 | |
|
Сформулированная экзаменуемым проблема текста прокомментирована с опорой на исходный текст, но экзаменуемый не привёл ни одного примера из прочитанного текста, важного для понимания проблемы, или в комментарии допущена одна фактическая ошибка, связанная с пониманием проблемы исходного текста |
1 | |
|
Сформулированная экзаменуемым проблема не прокомментирована или
прокомментирована без опоры на исходный текст, или
в комментарии допущено более одной фактической ошибки, связанной с пониманием исходного текста, или
прокомментирована другая, |
0 | |
К3 |
Отражение позиции автора исходного текста |
|
|
Экзаменуемый верно сформулировал позицию автора (рассказчика) исходного текста по прокомментированной проблеме. |
1 | |
| Позиция автора исходного текста экзаменуемым сформулирована неверно, или
позиция автора исходного текста не сформулирована |
0 | |
К4 |
Аргументация экзаменуемым собственного мнения по проблеме |
|
|
Экзаменуемый выразил своё мнение по сформулированной им проблеме, поставленной автором текста (согласившись или не согласившись с позицией автора), аргументировал его (привёл не менее 2-х аргументов, один из которых взят из художественной, публицистической или научной литературы) |
3 | |
|
Экзаменуемый выразил своё мнение по сформулированной им проблеме, поставленной автором текста (согласившись или не согласившись с позицией автора), аргументировал его (привёл не менее 2-х аргументов, опираясь на знания, жизненный опыт), или привёл только 1 аргумент из художественной, публицистической или научной литературы |
2 | |
|
Экзаменуемый выразил своё мнение по сформулированной им проблеме, поставленной автором текста (согласившись или не согласившись с позицией автора), аргументировал его (привёл 1 аргумент), опираясь на знания, жизненный опыт |
1 | |
| Экзаменуемый сформулировал своё мнение по проблеме, поставленной автором текста (согласившись или не согласившись с позицией автора), но не привёл аргументов, или
мнение экзаменуемого заявлено лишь формально (например: «Я согласен / не согласен с автором»), или
мнение экзаменуемого вообще не отражено в работе |
0 | |
II |
Речевое оформление сочинения |
|
К5 |
Смысловая цельность, речевая связность и последовательность изложения |
|
|
Работа экзаменуемого характеризуется смысловой цельностью, речевой связностью и последовательностью изложения: |
2 | |
|
Работа экзаменуемого характеризуется смысловой цельностью, связностью и последовательностью изложения, |
1 | |
|
В работе экзаменуемого просматривается коммуникативный замысел, но допущено более одной логической ошибки, и/или имеется два случая нарушения абзацного членения текста |
0 | |
K6 |
Точность и выразительность речи |
|
| Работа экзаменуемого характеризуется точностью выражения мысли, разнообразием грамматического строя речи. *Высший балл по этому критерию экзаменуемый получает только в случае, если высший балл получен по критерию К10 |
2 | |
|
Работа экзаменуемого характеризуется точностью выражения мысли, но прослеживается однообразие грамматического строя речи, или работа экзаменуемого характеризуется разнообразием грамматического строя речи, но есть нарушения точности выражения мысли |
1 | |
| Работа экзаменуемого отличается бедностью словаря и однообразием грамматического строя речи | 0 | |
III |
Грамотность |
|
K7 |
Соблюдение орфографических норм |
|
| орфографических ошибок нет (или 1 негрубая ошибка) | 3 | |
| допущено не более 2-х ошибок | 2 | |
| допущено 3-4 ошибки | 1 | |
| допущено более 4-х ошибок |
0 | |
K8 |
Соблюдение пунктуационных норм |
|
| пунктуационных ошибок нет (или 1 негрубая ошибка) | 3 | |
| допущено 1-3 ошибки | 2 | |
| допущено 4-5 ошибок | 1 | |
| допущено более 5-и ошибок |
0 | |
K9 |
Соблюдение языковых норм |
|
| грамматических ошибок нет | 2 | |
| допущено 1-2 ошибки | 1 | |
| допущено более 2-х ошибок |
0 | |
K10 |
Соблюдение речевых норм |
|
| допущено не более 1 речевой ошибки | 2 | |
| допущено 2-3 ошибки | 1 | |
| допущено более 3-х ошибок |
0 | |
K11 |
Соблюдение этических норм |
|
| этические ошибки в работе отсутствуют | 1 | |
| допущены этические ошибки (1 и более) |
0 | |
К12. |
Соблюдение фактологической точности в фоновом материале |
|
| фактические ошибки в фоновом материале отсутствуют | 1 | |
| допущены фактические ошибки (1 и более) в фоновом материале |
0 | |
| Максимальное количество баллов за всю письменную работу (К1-К12) | 24 |
При оценке грамотности (К7-К10) следует учитывать объём сочинения 1 .
1. Указанные в таблице нормы оценивания разработаны для сочинения объёмом в 150-300 слов 2 .
2. Если в сочинении менее 70 слов, то такая работа не засчитывается и оценивается 0 баллов, задание считается невыполненным.
При оценке сочинения объёмом от 70 до 150 слов число допустимых ошибок четырёх видов (К7-К10) уменьшается.
2 балла по этим критериям ставится в следующих случаях:
К7 - орфографических ошибок нет (или допущена одна негрубая ошибка);
К8 - пунктуационных ошибок нет (или допущена одна негрубая ошибка).1 балл по этим критериям ставится в следующих случаях:
К7 - допущено не более двух ошибок;
К8 - допущено одна - три ошибки;
К9 - грамматических ошибок нет;
К10 - допущено не более одной речевой ошибки.
Высший балл по критериям К7-К12 за работу объёмом от 70 до 150 слов не ставится.
Если сочинение представляет собой пересказанный или полностью переписанный исходный текст без каких бы то ни было комментариев, то такая работа по всем аспектам проверки (К1К12) оценивается 0 баллов.
Если в работе, представляющей собой переписанный или пересказанный исходный текст, содержатся фрагменты текста
экзаменуемого, то при проверке учитывается только то количество слов, которое принадлежит экзаменуемому.
Работа, написанная без опоры на прочитанный текст (не по данному тексту), не оценивается.
1 При подсчёте слов учитываются как самостоятельные, так и служебные части речи.
Подсчитывается любая последовательность слов, написанных без пробела (например, «всё-таки» - одно слово, «всё же» - два слова). Инициалы с фамилией считаются одним словом (например, «М.Ю. Лермонтов» - одно слово). Любые другие символы, в частности цифры, при подсчёте не учитываются (например, «5 лет» - одно слово, «пять лет» - два
слова).
2 Если сочинение содержит частично или полностью переписанный экзаменуемым текст рецензии задания 24 и/или информации об авторе текста, то объём такой работы определяется без учёта текста рецензии и/или информации об авторе текста.
В соответствии с Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования (приказ Минобрнауки России от 26.12.2013 № 1400 зарегистрирован Минюстом России 03.02.2014 № 31205)
«61. По результатам первой и второй проверок эксперты независимо друг от друга выставляют баллы за каждый ответ на задания экзаменационной работы ЕГЭ с развёрнутым ответом...
62. В случае существенного расхождения в баллах, выставленных двумя экспертами, назначается третья проверка. Существенное расхождение в баллах определено в критериях оценивания по соответствующему учебному предмету.
Эксперту, осуществляющему третью проверку, предоставляется информация о баллах, выставленных экспертами, ранее проверявшими экзаменационную работу».
Оценка альтернатив производится по соответствующим критериям – показателям привлекательности (или непривлекательности) для участников процесса выбора.
Итак, критерии (показатели оценки предпочитаемых вариантов)представляют собойхарактеристики определенных свойств варианта или объекта. Оценка, может проводиться либо последовательно по всей совокупности показателей, либо по интегральному признаку, сформированному на основе этой совокупности, то есть на основе критерия предпочтительности.
Критерии предпочтительности – это признаки, по которым выделяется наиболее эффективный из различных вариантов достижения поставленной цели при сопоставлении рассматриваемых альтернатив.
Критерии должны отвечать следующим требованиям:
- представительности – учитывать основные (главные) параметры (показатели) системы;
- чувствительности – быть чувствительными к значениям исследуемых параметров и их изменению;
- простоты – то есть возможностью определения (вычисления) их величины по известным параметрам системы при помощи элементарных типовых формул.
Наиболее широко в настоящее время используются следующие типы критериев:
Критерии вида "стоимость – эффективность", которые основаны на сравнении стоимостной оценки затрат ресурсов с результатами той или иной программы действий и включающие не только традиционное измерение технико-экономических показателей, но и оценку социальных последствий того или иного варианта действий.
"Элиминирующие" критерии, устанавливающие диапазоны желаемых значений важнейших характеристик системы и исключающие все варианты, по которым хотя бы одна характеристика не попадает в требуемый диапазон, ограничивающий критерии.
"Взвешивающие" критерии, представляющие искусственно построенные "коэффициенты относительной важности", которые присваиваются различным важнейшим характеристикам исследуемой системы.
Для удобства оценки альтернативных вариантов желательно иметь единый критерий оптимальности. Между тем, это не всегда удается, и часто оказывается необходимым рассматривать ряд критериев вместо одного, использовать так называемые векторные критерии.
Критерии также подразделяются на независимые изависимые – критерии, при которых оценка альтернативы по одному из них определяет (однозначно либо с большой степенью вероятности) оценку по другому критерию.
При большом числе критериев они обычно объединены в группы. Группы, как правило, независимы.
Если выбор наилучшей альтернативы производится только по одному критерию (что характерно для формализованных решений), то принимаемое решение будет простым, однокритериальным . И, наоборот, когда выбранная альтернатива должна удовлетворять одновременно нескольким критериям, решение будет сложным, многокритериальным . В практике менеджмента подавляющее большинство решений являются многокритериальными, так как они должны одновременно отвечать таким критериям, как объем прибыли, доходность, уровень качества, доля рынка, уровень занятости, срок реализации и т.п.
Существует несколько путей отыскания компромиссного решения при наличии нескольких критериев.
1. Критерии располагаются в порядке важности, после чего находится решение, оптимальное по первому из них. Затем определяется область, в которой значение данного критерия отличается от оптимального на заданную величину (например, 5%). В этой области производится оптимизация по второму критерию, а оптимальным считается решение, соответствующее максимуму (минимуму) второго критерия в данной области. Если число критериев больше двух, то далее поступают аналогичным образом.
2. Второй и последующие критерии превращаются в ограничения, уровень которых должен быть в достаточной степени обоснован.
3. Построение сводного критерия. Несмотря на кажущуюся привлекательность данного подхода, его применение крайне затруднено, так как надежные методы сведения критериев, отличающихся размерностью и, самое главное, имеющих разный смысл, в единый критерий не созданы.
В настоящее время существуют две концепции работы с альтернативами и критериями : в первом случае рекомендуется сначала проанализировать все пути решения данной задачи, а потом выбрать критерий, а во втором – наоборот. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки.
Так, в первом случае обеспечивается просмотр всех без исключения вариантов, что гарантирует руководителю невозможность попадания в ситуацию, в которой он может упустить интересный (эффективный) путь решения стоящей перед ним задачи. Правда, в этом случае приходится детально рассматривать и анализировать и так называемые тупиковые пути, то есть явно не удовлетворяющие выбираемому в будущем критерию, вследствие чего объем работ по принятию решения значительно возрастает.
Во втором случае, имея критерий, руководитель сразу же (без детальной проработки) отбрасывает варианты, заведомо противоречащие или не удовлетворяющие критерию, что в значительной степени упрощает и ускоряет процесс принятия решения, однако при этом резко возрастает вероятность потери интересных вариантов разрешения данной проблемной ситуации.
В связи с этим обе эти концепции имеют право на существование (в зависимости от конкретной ситуации, возможностей и способностей менеджера).
Обычно в случае, когда руководитель располагает достаточным временем, а число альтернатив невелико, рекомендуется начинать с разработки альтернатив, а в противном случае – с выбора критерия. Но, как показывает практика, в настоящее время чаще встречается вторая ситуация – необходимость выбора наилучшего решения из большого числа альтернатив при дефиците времени.
Итак, принятие решения – это сложный процесс, требующий учета:
а) множества целей;
б) множества возможных средств и способов действий, обеспечивающих достижение целей;
в) различные условия обстановки, которые могут существовать при проведении действий.
Если все необходимое будет учтено, решение будет эффективным и качественным.
С критериями тесно связаны ограничения. Под ограничениями понимаются установленные в условиях задачи возможные границы изменения характеристик объекта или процесса. Ограничения в зависимости от источников их возникновения могут носить как объективный, так и субъективный характер, корреспондируя с факторами, влияющими на принятие решения.
Объективные ограничения могут быть результатом воздействия как внешней среды (экономические, политические, технические, естественные), так и внутренней (ресурсные, целевые, управленческие).
Все эти ограничения существуют независимо от воли людей, и потому их действие невозможно ни отменить, ни во многих случаях преодолеть. Так, принимая решение, касающееся сельскохозяйственного производства, нельзя не учитывать естественные биологические законы, которые требуют определенного количества световых дней для выращивания конкретных культур и определенных сроков рождения детенышей животных. С той же неотвратимостью действуют законы физики, химии и экономики. Юридические законы в определенной степени носят элемент субъективности, выражающей волю господствующего класса. И человеческая практика находит немало способов, если не преодоления их, то нахождения обходных путей. Однако подобная практика наказуема, и мы будем рассматривать государственное ведомственное законодательство как объективное ограничение, нарушение которого явно нежелательно. Потому, принимая решение о величине инвестиций за счет прибыли, нельзя пренебрегать необходимостью внесения в бюджет обязательных отчислений.
К объективным ограничениям относятся также ресурсные, для достижения цели необходимы материальные, инвестиционные, человеческие и финансовые ресурсы, которых у организации и лица, принимающего решения, может не быть. Ресурсные ограничения могут носить временный или постоянный характер, и в соответствии с этим от определенных альтернатив приходится отказаться либо на время, либо вообще. К объективным ограничениям следует отнести также временные, которые заключаются в том, что на принятие и реализацию решения объективными условиями (внешними или внутренними) отводится определенный срок, за пределами которого данное решение, возможно, не будет эффективным либо вообще не может быть реализовано.
Как правило, ограничения носят количественный характер и выступают в виде определенного числового значения (смета проекта может составлять 1 млрд. руб.), допускают определенные отклонения в ту или другую сторону (смета проекта составит 1 млрд. руб. ±5% сметной стоимости) или интервал значений (смета проекта составит 1,2-1,5 млрд. руб.).
Значение ограничений в процессе принятия решения очень велико, так как именно они позволяют в дальнейшем отсечь недопустимые варианты решения, которые по каким-либо причинам не могут быть реализованы и потому нецелесообразно тратить силы и время на их обсуждение.
Вот почему нужно очень тщательно выявить все ограничения, в том числе и морально-этические, с тем, чтобы ускорить процесс принятия решения и повысить его эффективность.
